L’accès au dossier médical : Vos droits

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Vos droits :

L’accès au contenu de votre dossier médical est un droit (article L. 1111-7 du Code de la Santé publique).

Le patient a donc le droit de demander l’accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels ou établissements de santé.

La communication des documents médicaux doit se faire impérativement dans un délai de 8 jours à compter de la réception de la demande par le professionnel de santé ou l’établissement de soins.

Mais attention, ce délai est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans.

Que contient le dossier médical ?

L’article 1111-7 du Code de la santé publique, prévoit que le patient a le droit d’accéder à toutes les informations détenues par un professionnel de santé ou un établissement de soins et plus particulièrement d’obtenir communication :

• des résultats d’examen,
• des comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation,
• des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre,
• des feuilles de surveillance,
• des correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

A ce titre, le dossier médical détenu par les professionnels ou établissements de soins, sont des informations auxquelles le patient à accès.

L’article R1112-2 du Code de la Santé publique définit précisément ce que doit contenir, à minima,  un dossier médical :

1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

• La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission ;
• Les motifs d’hospitalisation ;
• La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
• Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
• Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
• La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
• Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;
• Les informations sur la démarche médicale,
• Le dossier d’anesthésie ;
• Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
• Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
• La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;
• Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
• Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
• Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
• Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
• Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

• Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
• La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
• Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
• La fiche de liaison infirmière ;

3. Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Quels sont les modalités de remise du dossier médical ?

L’accès au dossier médical peut se faire gratuitement sur place.

Le jour de la consultation du dossier médical, il est vivement recommandé de vous faire accompagner d’un médecin ou d’un avocat spécialisé qui seront aptes à déterminer si votre dossier est complet ou non.

Attention, seule la consultation du dossier est gratuite, sachez que l’établissement de soins ou le professionnel de santé sont en droit de vous facturer les frais liés à la délivrance de copies.

Si ces procédures peuvent être initiées par le patient seul, il est toutefois recommandé de prendre conseil auprès d’un Avocat qui sera apte à défendre au mieux vos intérêts.

Les bons réflexes :

– Toujours communiquer avec l’Etablissement de soins par écrit ;

– Adressez vos courriers par lettre recommandée avec accusé de réception ;

– Conservez une copie de tous les courriers que vous envoyez (y compris des accusés réception, ces éléments sont essentiels en cas de contentieux);

– Soyez précis sur le contenu du dossier médical que vous souhaitez vous faire communiquer : évitez les expressions trop générales telles que « l’entier dossier » ou « tout mon dossier » et dressez plutôt une liste exhaustive des documents demandés service par service (urgences, réanimation, soins intensifs…) ;

– Ne jamais motiver une demande de communication de dossier médical. L’établissement de soins n’est pas en droit de vous demander de justifier d’un quelconque motif à cette communication : gardez à l’esprit que l’accès au dossier médical est un DROIT.

– En cas de refus de communication du dossier médical : sollicitez l’organisation d’un rendez-vous en présence de votre Avocat avec le Directeur du service juridique de l’Etablissement de soins ;

– Préférez toujours une remise en main propre du dossier médical dans les locaux de l’établissement de soins plutôt qu’un envoi par courrier. De cette façon, vous pourrez vérifier le contenu du dossier médical ;

– Vérifiez le contenu du dossier médical avant de signer le bon de décharge ;

– Signalez immédiatement et par écrit toute communication incomplète du dossier médical en précisant les éléments manquants ;